1 DEMANDE DE PREMIERE ADHÉSION

1 DEMANDE DE RENOUVELLEMENT D´ADHÉSION

Date du paiement : ............................ par chèque 1 en espèces 1

No adhérent : ………..

A DEPOSER DANS L´UNE DE CES BOITES A LETTRES :

· Bernard PANSERI (Président) : 4, allée du Baliveau

· Martine ROMAN (Vice Présidente) 67, chemin de Capeau

· Anne –Marie MARTINEZ (Trésorière) : 16, Avenue de la Fougeraie

NOM : ..............................................................................

PRENOM : .......................................................................

ADRESSE : .....................................................................

..........................................................................................

TELEPHONE (domicile) : ...............................................

TELEPHONE (bureau) : ..................................................

PORTABLE : ...................................................................

ADRESSE E-MAIL : .......................................................

NOMBRE DE PERSONNES AU FOYER :

Adulte(s) : ....... Enfant(s) + âge : ...................................

..........................................................................................

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Je joins un chèque (10 € par foyer par an) à l´ordre du CIQ TRIGANCE

(1) l’adhésion au C.I.Q autorise de fait la diffusion des images me concernant.

(1) Sauf demande de l’adhérent.

Les informations recueilles sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application de l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au président.